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Inevitavelmente, as emergências psiquiátricas farão parte da atuação de profissionais da área da saúde em diversos contextos. Uma das apresentações mais clássicas de pacientes encaminhados para emergências especializadas em psiquiatria é o paciente com agitação psicomotora. A agitação psicomotora (APM) é uma condição com elevação da atividade motora e cognitiva, geralmente improdutiva, apresentando comportamentos verbais e/ou motores exacerbados. Geralmente, tais pacientes apresentam inquietação, irritabilidade, comportamentos inadequados, resposta aumentada a estímulos e pode cursar com agressividade, bem como é comumente acompanhada de um comprometimento do juízo crítico (capacidade de determinar o que é certo ou errado). As causas de APM são diversas e é fundamental lembrar que não são todas decorrentes de transtornos mentais, pois aí está um erro potencialmente fatal para o paciente.
A APM pode ser decorrente de transtornos mentais tais quais esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, psicose breve, transtorno esquizofreniforme, entre outros. Também pode ser decorrente de quadros orgânicos / somáticos (doenças do corpo), sendo uma apresentação comum o delirium (quadro intermitente de agitação, alucinações, medo e rebaixamento do nível de consciência, decorrente sempre de uma doença somática como infecções, distúrbios hidroeletrolíticos, doenças autoimunes, etc., sendo mais comum no idoso). Também pode ser decorrente de doenças neurológicas, como acidente vascular encefálico (AVE), epilepsia, neste caso não só a tônico-clônica generalizada, algumas epilepsias focais cursam apenas com manifestações comportamentais, dentre outras.
Para fazer a diferenciação entre os quadros que são decorrentes de transtornos mentais e doenças orgânicas pode às vezes ser difícil, mas o fundamental é que o profissional tenha em mente essa necessidade e que fique sempre alerta para alguns indicadores na história do paciente de que o quadro pode ser orgânico:
I - Paciente sem histórico de transtorno mental que de forma abrupta iniciou com agitação. Os transtornos mentais são crônicos e de evolução lenta, início insidioso, não se manifestam “do dia para noite”, o paciente que apresente evolução aguda / rápida é muito importante considerar causas orgânicas.
II – Paciente com histórico de doenças orgânicas agudas recentes ou crônicas com descompensação recente, bem como pacientes internados por causa dessas doenças. Recentemente recebi uma paciente idosa na emergência psiquiátrica que recebera alta de uma internação hospitalar por infecção urinária havia cerca de dois dias, estava muito agitada e não tinha continuado o uso do antibiótico em casa como deveria ter feito. O SAMU a levou para emergência psiquiátrica ao invés de uma emergência clínica que seria o mais adequado.
III – Quadro com oscilação importante, ou seja, paciente melhora e piora em questão de horas, isso não é comum de ocorrer nos transtornos mentais que são mais “arrastados”. Também quadros com reduções de nível de consciência, não ocorre em transtornos mentais.
A importância de não se perder tempo na identificação destes quadros é que alguns deles podem ser fatais ou trazer sequelas importantes caso não sejam abordados adequadamente. Certa vez recebi também na emergência psiquiátrica uma paciente sem histórico de transtorno mental que estava com fala confusa, fraqueza muscular numa metade do corpo e tinha sido encontrada desacordada em casa, sinais indicativos de possível acidente vascular encefálico, sendo um quadro onde o tempo é fundamental para tomar algumas ações terapêuticas.
Outro cenário das emergências psiquiátricas muito comuns de surgir, eventualmente, na prática dos profissionais de saúde é a ideação e tentativa de suicídio. Estamos no setembro amarelo, mês de conscientização sobre suicídio, visando aumentar nossa capacidade de identificar e prevenir os casos. Estatisticamente, o Brasil ainda apresenta taxas importantes de suicídio, crescentes, sendo cerca de 6,6 casos para cada 100 mil habitantes (segundo Ministério da Saúde em 2021).
Quanto à ideação suicida, esta deve ser muito bem caracterizada, para ser definido o risco (lembrando ser impossível determinar com total exatidão este risco, sendo algo aproximado) e para que a intervenção possa ser adequada. Por vezes, é necessária a internação hospitalar para tratamento, devendo essa ser preferencialmente avaliada e determinada por um psiquiatra em conjunto com o paciente e a família. Os transtornos mentais estão presentes em praticamente todos os casos de tentativa de suicídio, sendo importante investigar ativamente em pacientes que estejam em tratamento para transtornos como depressão, transtorno afetivo bipolar, esquizofrenia, transtornos de personalidade e uso de substâncias psicoativas (álcool e outras drogas).
Quanto à tentativa, primeiramente é importante suspeitar de tentativas em pacientes que se apresentem a atendimentos de emergência por acidentes. Uma queda de altura, atropelamento, cortes ou outros acidentes podem ter sido provocados com intenção, sendo necessária a habilidade investigativa do profissional para determinar melhor o que houve de fato. Geralmente, o paciente com uma ideação suicida ativa vai falar sobre esta quando perguntado, pois ele quer ajuda para melhorar, tudo vai depender da forma que é perguntado e da empatia que lhe é oferecida.
Outro fator fundamental que deve ser considerado nas tentativas de suicídio é a ordem dos atendimentos. Numa tentativa recente, é imperativo que o paciente passe primeiro por uma avaliação médica clínica/cirúrgica para avaliar os danos causados, evitando uma eventual piora ou morte do paciente. O atendimento da emergência psiquiátrica vem depois. Sempre as emergências clínicas têm prioridade sobre as emergências psiquiátricas, pois essas podem ser fatais.
Por último, as emergências psiquiátricas podem ser indicativas da necessidade de internação hospitalar. Existem três modalidades de internação hospitalar em psiquiatria, sendo a voluntária, involuntária e compulsória (existe a voluntária que se torna involuntária, mas é na prática uma substituição entre os dois tipos).
A internação voluntária ocorre para o paciente que preenche os critérios de internação psiquiátrica, que quer ser internado e que tem a capacidade para decidir sobre sua internação. Os critérios que justificam uma internação psiquiátrica são resumidamente quando o paciente tem risco de causar danos para si (intencionalmente, como na ideação suicida, ou sem intenção por comportamentos desorganizados que possam causar acidentes), risco de causar danos a outros (também intencionalmente ou por acidentes), risco de dano patrimonial (intencional por quebrar objetos/bens, doar suas coisas de forma inadequada ou por acidentes) ou exposição social (andar sem roupa pela rua, ficar dias fora de casa andando sem rumo, etc.). Esses fatores (todos ou apenas um deles) devem estar presentes na vigência de um transtorno mental e não podem ser adequadamente tratados fora do ambiente hospitalar (ou seja, a internação é indicada quando cessam as possibilidades de tratamento fora desta, sendo muito comum em algumas localidades onde a disponibilidade de atendimento em psiquiatria é escassa).
A internação involuntária ocorre quando o paciente cumpre com os critérios para internação e não consegue se determinar sobre a internação. A capacidade de decidir depende do juízo crítico do paciente sobre a situação, a possibilidade de tomar decisões coerentes e avaliar o “certo e errado”. Um paciente psicótico (quadro onde a pessoa está fora da realidade, com delírios, alucinações ou agitação psicomotora), por exemplo, não tem capacidade de decidir sobre sua necessidade de internação. As internações involuntárias devem ser comunicadas à família do paciente e ao ministério público, sendo uma decisão médica. Caso a família não concorde com a internação, pode pedir alta do paciente, ficando responsável por este.
A internação compulsória é uma internação determinada pela justiça, devendo sempre passar por uma avaliação médica no momento da internação (pois a fundamentação para decisão judicial se dá em exame anterior, podendo ter cessado atualmente a necessidade de internação).
Todas as modalidades de internação devem se dar no menor tempo possível para recuperação do paciente, que cessem os motivos da internação.
É nossa esperança que, com o momento atual que vivemos, onde passamos por dois anos de grandes provações e ficou mais evidente que a saúde mental não pode ser ignorada, os preconceitos quanto aos transtornos mentais diminuam e que a atenção adequada possa ser prestada aos usuários que precisam.
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