Como elaborar o registro de evolução de Enfermagem de um paciente?

Publicado por em 16 de dezembro de 2019
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Como elaborar o registro de evolução de Enfermagem de um paciente?

Entender a importância da evolução de Enfermagem é essencial para garantir a eficiência dos serviços de cuidados à saúde. Afinal, esse mecanismo envolve o registro de todas as informações referentes ao estado clínico do paciente durante 24 horas.

A atenção a essa prática auxilia o cotidiano da equipe de saúde. Tendo em vista que ela possibilita o planejamento da assistência necessária, de modo mais organizado e eficiente. Por meio dela, é possível elaborar condutas mais eficazes e de acordo com os princípios éticos defendidos pela profissão.

Nesse contexto, vamos mostrar como elaborar o registro de evolução de Enfermagem de um paciente. Entenda melhor esse conceito e a sua importância para a equipe envolvida no atendimento. Veja também, o que deve constar nos registros e como a eficácia desse serviço influencia a qualidade dos resultados. Acompanhe!

O que é uma evolução de Enfermagem?

A evolução de Enfermagem tem um caráter peculiar, pois se diferencia das anotações efetuadas pelos profissionais que compõem a equipe: enfermeiros, técnicos e auxiliares de Enfermagem. Enquanto as anotações podem ser feitas por todos os componentes da equipe, a evolução é de responsabilidade exclusiva do enfermeiro.

Assim, essa ação têm a finalidade de fornecer todas as informações sobre a assistência prestada, otimizar a comunicação entre a equipe de saúde e, desse modo, assegurar a continuidade das informações das ocorrências do paciente nas primeiras 24 horas. Ainda, existem protocolos de setores críticos, que estabelecem evoluções a cada 12 horas.

Desse modo, os dados constantes nesse documento tornam-se indispensáveis para uma compreensão mais contextualizada do estado de saúde do paciente.

Além disso, os registros anotados — tanto manualmente como no prontuário eletrônico de cada paciente — são considerados documentos com finalidade legal de defesa, caso haja alguma eventualidade ou ingerência profissional. Por isso, esses registros devem ter a máxima autenticidade e garantia de que foram anotados conforme os padrões éticos defendidos pela profissão.

A evolução de Enfermagem também pode ser utilizada como critério de avaliação das práticas adotadas. Por meio dessa análise, é possível implementar melhorias com o intuito de aumentar a qualidade da assistência prestada e tornar o trabalho das equipes muito mais eficaz.

Em síntese, pode-se afirmar que a evolução de Enfermagem está intrinsecamente associada aos cuidados prestados, sinais e sintomas observados nos pacientes durante um período de 24 horas. Tais registros são essenciais ao direcionamento das condutas e à escolha mais adequada das intervenções terapêuticas.

 O que deve constar no registro de Enfermagem?

Na prática, em todos os cenários dos serviços de saúde, a comunicação e os processos de informação são instrumentos de integração para assegurar o alcance dos objetivos dos trabalhos em equipe.

Assim, na evolução de Enfermagem, a comunicação é imprescindível para que os registros sejam utilizados como um canal de transmissão e de atualização das condutas ali realizadas.

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Tendo isso em vista, listamos os dados que precisam constar nesses registros. Veja quais são:

  • Dados de admissão do paciente: anotar dia, horário e colher assinatura do paciente mediante a identificação do profissional com o número registrado no COREN;
  • Dados e observações complementares: como o paciente chegou, sua origem, com quem veio, se tem acompanhante ou não;
  • Condição geral: estado clínico geral, nível de consciência, estado nutricional, condições de locomoção; higiene pessoal;
  • Aspectos físicos: queixas mais importantes, coloração da pele, se utiliza sondas, curativos ou outros elementos;
  • Orientações realizadas: coleta de exames, dados do exame físico, cuidados executados e intercorrências;
  • Condutas: administração de medicamentos e outros procedimentos, orientações médicas;
  • Histórico geral: classificação de risco, alta médica e hospitalar, óbito do paciente.
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Como realizar uma anotação corretamente?

Os profissionais que atuam nesse ramo devem elaborar os registros com a máxima atenção possível, já que esses documentos refletem todo o empenho e o nível de comprometimento da equipe de Enfermagem.

Com isso, a forma como essa tarefa é executada pode revelar tanto o grau de excelência como eventuais falhas nos serviços. Logo, isso pode direcionar a gestão para decisões importantes, a exemplo da oferta de cursos e de capacitações técnicas para aperfeiçoar cada vez mais a qualidade do trabalho.

Entretanto, se o objetivo dos registros é captar e fornecer informações sobre a evolução do o paciente, eles auxiliam bastante na hora da escolha da conduta mais adequada para a continuidade do tratamento. Isso torna o registro da Enfermagem um importante documento com o potencial de direcionar os resultados em todos os sistemas de saúde.

Logo, essa prática deve ser efetivada em todos os cenários da atuação profissional da Enfermagem. Tanto no âmbito hospitalar quanto no ambulatorial, essa é uma importante estratégia de influência que pode ser útil como indicadora de qualidade na assistência oferecida.

Mediante a importância dessa prática, enumeramos alguns aspectos que merecem atenção durante a elaboração da evolução de Enfermagem:

  • Todos os registros devem ser detalhados, claros, legíveis, concisos, pontuais, objetivos e de acordo com a ordem cronológica;
  • Deverão ser precedidos de anotações da data e hora, com assinatura e identificação do enfermeiro responsável pelo plantão;
  • O profissional deve ficar atento à qualidade técnica das anotações, prezando pela boa escrita, sem rasuras, linhas em branco ou espaços;
  • Anotar todas as observações efetuadas e os cuidados realizados, ainda que sejam específicos, padronizados ou de rotina;
  • Constar, ainda, todas as respostas do paciente resultantes dos cuidados prescritos pela equipe, como relatos de queixas, sintomas observados e intercorrências pontuais.

Registros de Enfermagem

Os registros da evolução de Enfermagem também são consideradas como itens fundamentais para comprovar, na prática, um modelo de assistência baseada em normas e princípios técnicos científicos. Isso torna o papel do enfermeiro essencial à complementação do trabalho dos demais  profissionais de saúde. 

Essa interação multidisciplinar é um importante diferencial ao sucesso da escolha terapêutica e à recuperação do bem-estar do paciente. Por isso, priorizar a melhoria da qualidade dos serviços de Enfermagem é necessário em todos os sentidos — sobretudo no que se refere ao aperfeiçoamento dos cuidados oferecidos.

Segundo o Coordenador do Núcleo de Pós-Graduação em Enfermagem da Faculdade IDE, O Enfermeiro Gilmar Júnior: “Os registros de Enfermagem formalizam a qualidade da assistência prestada pelos profissionais de Enfermagem. É a formalização das boas práticas, a aplicação da ciência e da sistematização personalizada da assistência”.

Como vimos, os mais diversos registros a evolução de Enfermagem é um instrumento que permite a continuidade do planejamento estratégico de toda a equipe multiprofissional. Além do mais, essa ação é importante também para subsidiar elementos de pesquisa e, assim, possibilitar o desenvolvimento e o crescimento dessa área tão importante em todos os campos da saúde.

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Uma resposta para “Como elaborar o registro de evolução de Enfermagem de um paciente?”

  1. Rosaura de Fátima Martins disse:

    Muito bom!!

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