Tratamento fisioterapêutico para AVC: como trabalhar os pacientes?

Publicado por IDE Cursos em 10 de setembro de 2018
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Tratamento fisioterapêutico para AVC: como trabalhar os pacientes?

1. Introdução

O AVC (Acidente Vascular Cerebral) pode acontecer de duas formas, isquêmica — quando o fluxo de sangue é interrompido para uma parte do cérebro — ou hemorrágica. Nesse segundo caso, uma artéria se rompe no cérebro, sendo também considerado uma forma mais grave, por produzir sequelas mais graves na maioria dos casos. O tratamento fisioterapêutico para AVC deve ser realizado de acordo com o tipo.

De qualquer forma, a principal característica aqui é a interrupção do suprimento sanguíneo para uma região do cérebro. Que por consequência, acaba cortando o aporte de oxigênio e demais nutrientes essenciais para o funcionamento do órgão.

Há diversas complicações para o paciente após um AVC, e uma das principais é a dificuldade de locomoção. A perda dos movimentos em um lado do corpo (podendo ser em membro inferior e superior ou em apenas um deles) passa pela fase elástica. Essa etapa, que ocorre imediatamente após o AVC e é caracterizada por uma hipotonia, e pela fase espástica. A hipertonia é uma fase de difícil manipulação pelo profissional.

Neste texto, você descobrirá quais são as formas de tratamento fisioterapêutico para AVC mais adequadas para cada tipo e fase. Além disso, aprenderá a realizá-los, melhorando a qualidade de vida do paciente.

2. Quais são as consequências de um AVC para o paciente?

As consequências desse problema de saúde dependem do tipo de AVC que acometeu o paciente. Por exemplo, pessoas que tiveram um AVC isquêmico não costumam ficar com lesões cerebrais, como lesões na Área de Broca, por exemplo, responsável pela fala e pela compreensão e interpretação das palavras.

Além da paralisia de alguns músculos como braços e pernas, o paciente pode enfrentar diversos tipos de comprometimento. Por exemplo, os músculos responsáveis pela deglutição podem ser prejudicados, obrigando, em muitos casos, a alimentação por meio de uma sonda. A perda de partes da memória também é uma sequela comum.

Outra sequela bastante comum é a dor no ombro no membro afetado. A perda de controle motor pode levar a diversos comprometimentos e redução da força e amplitude de movimento. Esse sintoma costuma aparecer após a segunda semana do acidente vascular.

2.1. Limitação das atividades da vida diária

Essa é uma das maiores sequelas para esse tipo de paciente, especialmente porque, dependendo da gravidade do acidente vascular, alguns movimentos não poderão ser recuperados, e ele deverá aprender a viver com eles. A independência física é a parte mais afetada.

Na hora de se alimentar, é preciso treinar o movimento que o braço e o corpo fazem para levar a comida até a boca ou mesmo na hora de beber algo, levando o copo até si. É possível também utilizar um pouco da tecnologia, com o uso de engrossadores de talheres, já que o movimento de pinça está prejudicado.

Na hora do banho, a presença de uma cadeira específica para esse momento e de luvas de esponja que possam se fixar nas mãos, facilitando a higienização, devem fazer parte desse processo.

Há alguns problemas indiretos que podem acometer os pacientes que passaram por um AVC. Como, em muitos casos, ele fica com a movimentação limitada, pode precisar da ajuda de outras pessoas para atividades básicas do dia a dia, algo que antes não era necessário. Isso pode torná-los depressivos e antissociais. Por isso, além do tratamento fisioterapêutico para AVC o acompanhamento psicológico também pode ser necessário.

3. Como o tratamento fisioterapêutico para AVC pode melhorar a qualidade de vida dos pacientes?

Quanto mais cedo o tratamento fisioterapêutico para AVC começar, melhor o prognóstico. Portanto, o fisioterapeuta deve começar a agir ainda na fase elástica, ou seja, quando a musculatura está maleável e hipotônica. Para o tratamento fisioterapêutico para AVC, é necessário o acompanhamento de um fisioterapeuta especializado em neurologia.

Esse profissional consegue atuar tanto na área motora quanto na cognitiva e, por isso, é o mais indicado para o tratamento fisioterapêutico para AVC. Vale lembrar que, apesar de o profissional de fisioterapia poder tratar esse tipo de patologia assim que sai da faculdade, é importante que ele se especialize nesses conhecimentos. Assim, o tratamento fisioterapêutico para AVC se torna mais eficaz e o paciente pode voltar o quanto antes às suas tarefas da vida diária.

3.1. Objetivos do tratamento fisioterapêutico para AVC

O primeiro passo é traçar quais são os objetivos do tratamento fisioterapêutico para AVC. O profissional deverá realizar uma anamnese completa e avaliar quais são as necessidades mais urgentes do paciente. Quanto a isso, você pode questioná-lo e saber o que mais o incomoda.

Lembre-se de que o paciente deve ser visto como um todo, então é importante não focar só na patologia e nas sequelas, mas também tentar reintegrá-lo à sociedade para que ele possa voltar a realizar boa parte das tarefas que fazia antes.

Além disso, se o paciente já estiver com hipertonia, reduzir essa espasticidade é mais do que necessário e, na fase elástica, prevenir contraturas e tentar normalizar o tônus postural deve ser um dos objetivos mais importantes do tratamento fisioterapêutico para AVC. .

Cuide também dos problemas pulmonares. Dependendo da região do cérebro que foi afetada, o paciente pode sentir dificuldade para respirar. Isso pode ter graves consequências, como o acúmulo de muco, dificultando as trocas gasosas através dos alvéolos.

3.2. Tipos de tratamento fisioterapêutico para AVC na fase aguda

Por meio dos exames de imagem e do laudo médico, é possível determinar em que área do cérebro ocorreu a lesão e qual artéria foi prejudicada

O paciente pode estar no hospital ou receber atendimento domiciliar. Aqui, como o paciente ainda está acamado, deve-se ter o cuidado com a prevenção da formação de úlceras, devendo auxiliar o paciente na mudança de decúbito a cada duas horas. Os sinais vitais devem ser constantemente monitorados, especialmente a pressão arterial, a frequência cardíaca e respiratória.

É nessa fase que o profissional pode evitar complicações para o paciente no futuro. Para isso, é necessário mobilizar articulações, especialmente dos membros afetados. Como na fase espástica os membros costumam entrar em um certo padrão de posicionamento, é preciso evitar que isso ocorra por meio dessa mobilização, que pode ser estática,  ou por meio de movimentos de extensão e flexão.

Por estar acamado, o paciente pode sentir dificuldade para evacuar. Dessa forma, você deve orientá-lo a não fazer força, já que a Pressão Intracraniana (PIC) pode aumentar, o que é indesejável e muito arriscado. O uso de laxantes e mudança alimentar com muito líquido e fibras é o mais recomendado.

Já para os pacientes que apresentam dificuldade de comunicação e articulação das palavras, o ideal é que o fisioterapeuta crie um código, como piscar o olho uma vez para sim e duas para não, ou mesmo levantar a mão não lesionada em caso de dor, etc.

Aqui, pode-se dar início aos exercícios respiratórios, como o freno labial ou drenagem postural, nos quais o paciente não precisa fazer grande esforço físico. Após liberado pelo médico e com a pressão arterial estável, também é possível dar início aos movimentos de fortalecimento muscular, especialmente nos membros não afetados, que servirão de suporte para os afetados.

3.3. Tratamentos na fase tardia ou fase espástica

Tente, ao máximo, envolver os familiares nesses cuidados. Mostre a eles que podem também ajudar na reabilitação do paciente ao tentar deixá-lo o mais independente possível, especialmente dentro de casa.

Alguns objetivos devem ser mantidos — como aumentar a mobilidade articular — e outros já podem ser deixados de lado. Principalmente se paciente não estiver acamado, já que se trata da fase crônica, na qual as mudanças de decúbito deixam de ser necessárias. A prevenção de contraturas e demais deformidades também precisa ser mantida com o avanço do tratamento.

Fortalecimento muscular

Nessa fase, o fisioterapeuta pode dar início a alguns exercícios mais vigorosos de fortalecimento muscular. Sobretudo usando o peso do próprio corpo do paciente ou alguns acessórios, como faixas elásticas ou pesos. Aliás, as caneleiras podem ajudar a dar maior estabilidade, em alguns casos, e também ser utilizadas em treinos de equilíbrio mais avançados.

Equilíbrio ou propriocepção

E, falando em equilíbrio, treinos na cama elástica e andar em linha reta podem ser muito eficientes. Como o padrão do membro inferior afetado é ficar em extensão, foque em exercícios nos quais seja necessário dobrar o joelho e o quadril. Colocar obstáculos como barras e demais objetos no meio do caminho é uma excelente forma de prevenir e de reduzir esse padrão. O local precisa ser adaptado com barras na lateral, para evitar que o paciente caia.

Amplitude de movimento

Essa é uma conduta que deve ser aplicada na fase aguda e com maior intensidade na fase tardia. Afinal de contas, estamos lidando com músculos hipertônicos e contraturas. Assim, duas condutas devem ser realizadas frequentemente: o alongamento em todos os planos de movimento e também técnicas como mobilizações passivas e a facilitação neuromuscular proprioceptiva (PNF).

O PNF tem como principal função facilitar o movimento por meio da repetição e estimulando a condução nervosa. É interessante que, durante a técnica, o paciente seja orientado a olhar para a parte do corpo manipulada, acompanhando o movimento e, assim, melhorando os resultados. Com essa repetição, o paciente também consegue ganhar maior amplitude.

Hidroterapia

A hidroterapia também é um excelente recurso para pacientes com AVC em fase tardia. Como a água reduz o peso do corpo, eles podem caminhar pela piscina sem tanto desequilíbrio e ainda consegueM ganhar força, já que precisam vencer a água. Até mesmo a temperatura da água, que é mais aquecida, consegue aumentar a mobilidade articular e promover um maior relaxamento dos músculos.

Por conta disso, o paciente consegue também ganhar maior amplitude de movimento e sai da posição de passivo para ativo, podendo executar todos os movimentos realizados em solo de forma independente, ou quase todos que possam ser adaptados para o ambiente aquático. Os reflexos posturais, que estão reduzidos em alguns casos, também tendem a melhorar.

Uma pesquisa realizada em 2016 chegou à conclusão de que a hidroterapia consegue acelerar a recuperação desse indivíduo, tornando-o novamente apto a exercer as atividades da vida diária (AVDs).

Estimulação elétrica neurofuncional (FES)

A FES consegue promover a contração muscular por meio da ativação de fibras nervosas proprioceptivas e motoras. Além disso, esse tipo de estimulação pode evitar a perda de sarcômeros, ocasionada por conta do desuso do membro que está hipertônico e espástico. Inclusive, esse tratamento pode estimular a síntese de novas células musculares.

Uma pesquisa conseguiu constatar que os pacientes com sequelas crônicas de AVC conseguiram melhoras no desempenho funcional com uso da FES. Inclusive, o fortalecimento muscular da mão realizado pela FES conseguiu aumentar a amplitude de movimento do membro superior em alguns pacientes. Também pode ser aplicado no ombro, reduzindo a dor por meio do fortalecimento.

Estimulação da sensibilidade

A propriocepção é uma habilidade que todos temos e que o paciente que sofreu um AVC acaba perdendo em partes, por conta da atrofia muscular ou por danos no cérebro. Ela é essencial para evitar quedas constantes e, assim, maiores complicações de saúde.

Portanto, estimule o membro afetado do paciente com objetos de diversas texturas. Podem ser coisas simples, como um pedaço de tecido, uma esponja e objetos finos com leves toques na pele.

Marcha e trocas posturais

Como a locomoção do paciente com AVC fica comprometida, treinar a marcha e as trocas posturais é muito importante para fazer com que consiga ter maior independência. Sendo assim, treine as trocas de postura sentada e em pé e posturas para se levantar da cama e para se deitar nela. Ficar sustentado por uma perna só também é um ótimo exercício. Para ajudar, o paciente também precisa mentalizar o movimento, aumentando a quantidade de estímulos nervosos para o membro.

Além desses tratamentos, realizar mobilizações passivas, caso o paciente ainda não tenha força suficiente ou controle da musculatura, é essencial. Se já apresenta alguma melhora, é possível iniciar os exercícios de forma passivo-assistida. Exercícios isométricos também são excelentes formas de ganhar maior resistência.

O paciente também pode sentir dificuldade em ficar em uma única posição, especialmente na fase elástica, por falta de apoio do membro afetado. Por exemplo, para treinar um paciente para permanecer na posição sentada, você pode colocá-lo numa cadeira e pedir ao familiar que forneça o apoio necessário, estimulando o indivíduo a pegar objetos nas mais diversas direções mantendo a postura.

Nos casos de a dificuldade ser de mudança de posição, como de sentado para de pé, é possível dar algumas orientações, como posicionar os pés atrás da linha dos joelhos, movimentos repetitivos de oscilação do tronco para frente, como uma espécie de treino, entre outras estratégias.

4. Quais as principais funções trabalhadas nesse tratamento?

Muitas são as funções que o fisioterapeuta consegue trabalhar no paciente que teve AVC, inclusive, diversos exercícios conseguem trabalhar mais de uma função ao mesmo tempo. As áreas trabalhadas são:

4.1. Alongamento

Os músculos do paciente estão em contratura intensa e, portanto, estão encurtados. Isso dificulta a amplitude de movimento e, consequentemente, a reabilitação do paciente e o retorno deste para as atividades normais do dia a dia.

O alongamento pode ser um pouco doloroso para o paciente, mas, indo até o limite da dor, é possível ganhar maior amplitude de forma gradual. Para facilitar, é possível usar o turbilhão de água ou alguma fonte de recurso terapêutico que aumente a temperatura do tecido, deixando-o mais maleável.

4.2. Sensibilidade e propriocepção

É um fator essencial para que o paciente possa se posicionar no espaço e ter a noção de distância dos objetos que estão próximos. Isso evita uma série de acidentes, especialmente os domésticos.

Quedas de idosos podem se tornar um grande fator de risco, já que o processo de cura costuma ser demorado. A hidroterapia e marcha em superfícies instáveis são excelentes recursos.

4.3. Reaprendizado motor

O profissional deve ter em mente que o paciente é como uma criança que está aprendendo a andar novamente. O AVC pode fazer com que o indivíduo se “esqueça” de como a deambulação ocorre e como as pernas precisam se movimentar para que isso ocorra.

Para facilitar esse aprendizado, é importante posicionar o paciente em frente a um espelho, para que ele visualize o movimento, sendo essa informação visual um estímulo para o cérebro. O comando de voz do fisioterapeuta também é importante, pois é mais um estímulo, o auditivo.

4.4. Fortalecimento muscular

Restabelecer o tônus muscular do paciente é um objetivo que deve ser perseguido desde o primeiro dia após o AVC. Ou seja, tanto na fase flácida quanto na fase espástica. Porque membro do paciente está hipertônico na fase tardia, pode existir uma impressão de que o músculo está muito fortalecido. Mas na verdade, as fibras estão fracas e severamente encurtadas.

Usando estímulos como o PNF e outros recursos como a FES, é possível reduzir o padrão articular do paciente e melhorar os movimentos. Exercícios ativos devem ser acrescentados de acordo com a evolução.

5. Quais os benefícios do tratamento fisioterapêutico para AVC para o paciente?

O paciente com AVC pode ter uma série de limitações, como problemas de coordenação motora, fraqueza muscular, problemas na fala, problemas sensoriais, cognitivos, psicomotores, etc. Assim, o tratamento fisioterapêutico tem como principal objetivo fazer com que o paciente retorne, o mais rápido possível, às suas atividades do dia a dia.

Os benefícios para o sistema motor são indiscutíveis, visto que é necessário que o paciente volte às suas atividades com o maior grau de independência funcional possível. Assim, o tratamento fisioterapêutico para AVC deve focar não somente nos exercícios em si, mas, sim, em adaptá-los ao contexto do dia a dia desse paciente.

Por exemplo, se estamos falando de uma mulher que é dona de casa, ela pode sentir dificuldades em tarefas simples, como dobrar um lençol ou lavar os pratos, já que são atividades que costumam ser realizadas com o uso das duas mãos. Portanto, o benefício está, principalmente, em reabilitar esse paciente ao seu convívio familiar e com as suas tarefas.

Além disso, a fisioterapia tem um papel social na vida desse indivíduo. Muitos problemas emocionais como depressão e ansiedade podem se desenvolver quando o paciente é afastado do seu cotidiano, se sentindo até negligenciado por parentes e pela sociedade de uma forma geral. Por meio da reabilitação motora, é possível provar que a pessoa que teve AVC pode, sim, retornar às atividades do cotidiano, ainda que com algumas limitações.

Movimentos simples, como mudanças de decúbito ou mesmo se levantar para sair da cama, podem se tornar um problema para esse tipo de paciente. É preciso minimizar ao máximo os prejuízos advindos desse acontecimento.

6. Como o fisioterapeuta pode se especializar no tratamento para AVC

Somente o curso de graduação já garante ao profissional de fisioterapia algumas das principais ferramentas para cuidar de um paciente que sofreu um AVC. Entretanto, para conseguir maior posicionamento no mercado ou até mesmo melhores resultados, sempre existe a possibilidade de especialização com uma pós-graduação para conseguir o aprofundamento dos conhecimentos.

Uma das maneiras de se tornar especialista na área é realizando um curso de extensão na área de Fisioterapia Neurofuncional. Dessa forma, o fisioterapeuta fica munido de mais teoria e conhecimentos práticos que, com certeza, são de grande valia para o paciente que precisa de cuidados especiais.

Nesse curso são abordados inúmeros problemas que acometem o SNC — Sistema Nervoso Central —, como AVC, AVE (acidente vascular encefálico), TCE (traumatismo cranioencefálico) e outras enfermidades crônicas que também afetam o funcionamento normal de toda a área nervosa.

O Sistema Nervoso Periférico também é abordado na formação, fazendo com que os profissionais especializados também tenham mais conhecimento sobre inúmeras outras patologias que são frequentes no consultório.

Como deve ser do seu entendimento, todo conhecimento tem valia, e um profissional amplamente qualificado rapidamente consegue novas parcelas do mercado que antes aparentavam ser inexploradas.

Aprender a cuidar das estruturas nervosas lesionadas ou danificadas é uma excelente maneira de atingir melhores resultados com os pacientes e de se tornar uma autoridade nesse mercado que, de certa forma, ainda carece profissionais.

6.1. Como o profissional da saúde pode se preparar

A preparação para cuidar de pacientes com AVC vai além dos conhecimentos práticos e teóricos. As técnicas de atendimento ao paciente também são extremamente importantes, uma vez que esses indivíduos frequentemente apresentam problemas na fala e na comunicação.

Saber identificar a linguagem corporal e até mesmo o semblante do paciente durante uma sessão de fisioterapia é uma das melhores maneiras de perceber o que está funcionando ou não, conseguindo, assim, definir quais são as melhores estratégias para atingir o conforto do paciente e os resultados esperados.

Inclusive, falando a respeito dos resultados, é de grande importância saber identificar a melhora na fala ou nos movimentos. As mudanças normalmente são graduais e pouco perceptíveis para olhos não treinados, que podem acabar não percebendo a ascensão do quadro de saúde daquele que está sob cuidado profissional.

Colocar metas palpáveis e funcionais também é uma excelente maneira de motivar o paciente e sua família, fazendo com que o caminho a ser percorrido seja claro e objetivo para todos os envolvidos.

Tudo isso envolve prática e experiência, mas, acima de tudo, o componente humano de empatia deve estar presente em todas as sessões para que o lado emocional e o psicológico do paciente estejam nas condições adequadas. Afinal, todos nós sabemos que esses dois aspectos intangíveis ao olho nu são essenciais em uma recuperação ou até mesmo na assiduidade ao tratamento.

Portanto, o preparo deve ser, de certa forma, integral por parte do fisioterapeuta — que pode, mesmo com poucas ferramentas, fazer grande diferença na vida do paciente que tanto precisa de ajuda nesse momento de dificuldade.

Não se pode esquecer que todos esses tópicos estão intimamente relacionados com a segurança do paciente e com sua satisfação, que envolve não só resultado como conforto durante todo o processo de melhora.

6.2. As principais responsabilidades do fisioterapeuta no tratamento fisioterapêutico para AVC

Diferente do que muitos podem pensar, as responsabilidades do fisioterapeuta no caso do tratamento de pacientes com AVC vão um pouco além da devolução da mobilidade e capacidade de movimento.

A inserção social também faz parte dessa lista de responsabilidades, que tende a ser diferente do caso de uma lesão comum tratada no consultório clínico. Inclusive, essa é uma das recomendações que o próprio Ministério da Saúde indica nas suas diretrizes de atenção à reabilitação de pessoa com Acidente Vascular Cerebral.

A abordagem empregada deve ser interdisciplinar, e o fisioterapeuta deve participar ativamente de várias etapas que levam à alta desse paciente. Reuniões e a avaliação periódica do indivíduo — tanto na área física quanto na psicológica — são algumas das partes mais importantes do tratamento, que em alguns casos é longo e pode durar alguns meses.

Saber dar o apoio emocional e motivacional durante todo esse período é extremamente importante. Os fisioterapeutas em muitos casos são os profissionais da área da saúde que mais estão em contato físico com o paciente, o que faz com que naturalmente eles tenham maior afinidade e conforto durante sua recuperação.

Por essa razão, é importante entender que, nesses casos mais extremos, o fisioterapeuta serve como uma espécie de “rocha”, que define boa parte das atividades mais centrais do tratamento.

Por fim, deve ser sempre mencionado — e frisado — que o fisioterapeuta deve seguir o código da ética na saúde como parte das suas principais responsabilidades.

6.3. Competências e habilidades necessárias para atuação em tratamento fisioterapêutico para AVC

Agora que você já sabe sobre as responsabilidades, é importante mencionar as competências e habilidades que o fisioterapeuta deve ter para conseguir desempenhar um bom trabalho no tratamento de pacientes com AVC.

Veja abaixo as mais importantes:

  • comunicação;
  • empatia;
  • liderança;
  • proatividade;
  • administração e gerenciamento;
  • resiliência.

Como você pode perceber, é fundamental ser capaz de se comunicar com clareza e ter a capacidade de se colocar no lugar do próximo. Acertar na relação com seu paciente, sem sombra de dúvidas, é uma barreira a ser quebrada e uma habilidade que deve ser treinada frequentemente para quem deseja estar no topo da sua carreira.

As outras competências envolvem a capacidade de liderar, ser proativo e de administrar e gerenciar tudo aquilo que envolve um tratamento, que vai desde a manutenção dos recursos e equipamentos (que podem ou não ter alta tecnologia) até a orientação e assertividade quanto aos métodos e técnicas aplicados na recuperação.

Tudo isso envolve o amplo conhecimento acadêmico sobre as enfermidades e alternativas mais funcionais para alcançar um resultado em especial. Por fim, esse profissional também deve ser resiliente, para saber lidar não só com as adversidades, como também com a própria resposta de um tratamento que pode não estar dentro dos parâmetros propostos inicialmente.

Saber se adaptar, progredir e encontrar novas alternativas viáveis para alcançar um resultado faz parte da experiência profissional do fisioterapeuta, que deve sempre estar atento às novas pesquisas científicas e tendências no mundo da saúde.

Mais uma vez, deve ser ressaltada a importância da especialização em uma pós-graduação ou em algum curso de extensão, além da ida a eventos da área, congressos e demais atividades que auxiliem no desenvolvimento profissional e pessoal.

7. Conclusão

O tratamento fisioterapêutico para AVC é necessário para que o paciente possa retornar ao seu cotidiano da melhor forma possível e tentar ser independente. O tratamento multifuncional com médicos, fonoaudiólogos, psicólogos, terapeutas ocupacionais e demais profissionais de saúde são igualmente importantes para a máxima reintegração do paciente à sociedade.

A família também precisa ajudar em diversos aspectos. Talvez seja necessário fazer algumas modificações na casa e nos quartos. Por exemplo, remover tapetes e deixar o caminho o mais livre possível de móveis e qualquer objeto que possa dificultar a locomoção. Especialmente nas primeiras semanas após o evento.

Colocar barras nas paredes do banheiro para que o paciente possa levantar-se e sentar-se sozinho no banho e também para as suas necessidades básicas é de fundamental importância. É normal que a família, com um instinto de proteção, queira fazer tudo para o paciente, como vesti-lo e alimentá-lo como se fosse uma criança, mas esse tipo de comportamento só piora a situação. É necessário mostrar que, apesar do AVC, ele pode retornar às suas atividades diárias aos poucos e dentro das possibilidades e habilidades aprendidas.

O paciente deve estar o mais consciente possível do processo. Ele precisa entender por que o tratamento fisioterapêutico é importante e por que deve ir a todas as sessões. Assim, durante a sessão de avaliação, converse com ele sobre o assunto e tente sanar todas as dúvidas que surgirem. Além do mais, o paciente deve estar de pleno acordo com tudo o que será realizado e como isso o ajudará a ter, novamente, a vida que tinha antes, ainda que com algumas limitações.

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